安泽是一名心外科住院医师，此刻的他顶着下夜班的疲惫，正对照着专家表单，与会务人员对接时间点、讲解嘉宾和内容，聊天窗里对话飞速地向上翻着。
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这是他今日份的额外工作，一切都是为了明天的手术直播。
或许因为导师是大家口中的「大咖」，安泽的直播经验比许多高年资医生都要丰富许多。从学生时代到现在留院，安泽参与过本团队的手术直播工作不下二十场。「刚入学的时候，一年也就一两台。三年前医院更新手术室加装了系统，能直接接入学术会议的数字系统，直播就成了家常便饭。」
然而，就是国内会议必备、医生热衷的手术直播，却在多国受到严控，甚至被下禁令。
从新生事物到会议必备
就如安泽医生感受到的，任何一个有外科会场的学术会议，没有手术直播，似乎就意味着「没分量」。
「从学术会议后台数据来看，没有手术直播，注册、观看的数据就会相对低。」某医疗公益基金会长期支持多项大型国际医学学术会议，会务负责人陈洁透露了后台数据的特征。
「我 2015 年开始接触会务工作，当时手术相关的学术报告大多用的提前录制好的视频。就这么短短几年，不仅会议依赖上了线上直播，手术直播也成了必备的栏目，在宣传中更会拿来大书特书。」
「没有手术直播的会议，就不够干货、不够档次。」陈洁笑说，自己很想用「抬咖」这个词，来描述手术直播对于现在学术会议的作用。
手术直播场景 图源：视觉中国
华中某三甲医院心外科副主任医师冯平章坦言，手术直播拥有这样的地位，自己并不意外。
学习手术，最基础的方式就是观摩，直播手术能让更多医生获得学习机会。同时，走在技术前沿的专家、医院，为了更好地传道授业，抑或也为了扩大知名度、提高影响力，很愿意承接直播。双方的需求在「直播」这个载体上一拍即合，手术直播的流行也就成为必然。
冯平章所在的心外科，直接观摩顶尖手术的机会非常稀缺，能找到的录播视频也有很大局限：「虽说直播和录播都是视频，但录播的视频往往是一些经典手术，而且经过剪辑很难看到突发问题的处置，只适合学学操作规范。」
「现在直播的手术就要新得多、细节也更贴近现实。比如中国心脏大会，就已经连续几年都有手术直播周， TAVI 等手术都有示范，还配有场外的实时点评讲解。虽然不是说看了就能做、就有机会做，但至少给了我一个学习的机会。」因此如今听会、听课，如果有手术直播，就会更吸引他的关注。
医疗资源不均，无论在我国还是在世界范围内都是痼疾，直播让一台示范手术的能量倍增，让不同地域医生获得相对同质化的学习机会。正因为有实实在在的好处，手术直播这个新生事物，短短几年内已司空见惯。
但在手术直播蓬勃发展之时，争议也随之涌现。
英国科技哲学家 Collingridge 曾论断：试图控制一项技术非常艰难，因为在其早期阶段、可以被控制时，人们对它的风险无法充分了解，没有理由控制它的发展。但当这些后果显而易见时，控制代价已变得十分高昂、控制起来举步维艰 [1]。
「科林格里奇困境」，似乎正在手术直播中逐渐显露。
患者直播后死亡引担忧：或增加手术风险
2004 年，意大利米兰一位患者在经皮心脏瓣膜植入术直播后死亡。2006 年，一位日本患者在主动脉瘤修补术的直播后死亡。2015 年 8 月，一名日本医生在印度进行腹腔镜肝肿瘤手术直播（此时日本已有医疗行业协会禁止手术直播），术后患者死亡。
数次患者死亡事件引发了人们对直播风险的关注：手术直播是否会对术者的心理、行为产生影响，导致手术质量下降？
一项 106 名有手术直播经验的医生的调查结果显示，32.3% 的受访者报告了相关的术中并发症。大多数受访者（62.4%）承认在直播过程中存在焦虑或忧虑，18.3% 感觉自己在手术直播中的操作表现不如常规手术 [2]。
手术直播医生调查结果 图源：文献 2
华北某三甲医院血管外科副主任医师袁清对此表示，直播中医生紧张在所难免，紧张或多或少可能导致动作变形。他进一步谈及自己在直播镜头下进行手术的一丝疑虑：「即便有些医生并不紧张，比如我自己人来疯比较兴奋，但兴奋会不会让自己的操作有变形呢？这是我也确实无法肯定。」
袁清觉得或许更顶尖的专家们习惯了直播，能更大程度避免影响，但这可能真的需要更多的研究，用证据说话。
而前文提及的安泽医生则表示，如果手术要直播，直播前后整个团队都会增加不少工作。
安泽觉得好在导师的团队人员足够多，而且直播经验很丰富、手术室配置也完整。「如果还要适应直播来安排手术程序和演示方式、适应拍摄设备、安排拍摄人员的话，或许还要占用主刀医生的时间精力。」
因此安泽产生了另一个方面的隐忧：直播是否会影响医生的精力分配，进而产生手术风险。
有研究提示，频繁的中断导致手术时间延长、需要安排手术程序以适应会议时间、术前病人等待时间延长或手术突然取消、麻醉时间延长、以及医生提前离开手术以进行下一场演示等因素增加患者手术直播的风险。另有研究表明，非医疗技术方面的直播沟通等问题，也与术中不良事件显著相关 [3]。
手术直播中可能带来风险的因素 图源：文献 3
患者是手术直播风险的承受者，而相较于一般医疗行为，手术直播中患者知情同意权受侵害的风险更为复杂。
例如文献指出，直播前医方向患者介绍直播的方式和内容时，多以手术费用及护理费用的减免诱导患者参与手术直播，弱化了同意的自主性；直播的受众对象特征、观看直播人的人数并不可控，造成知情的困难；手术直播中医生为了进行讲解，会聚焦特定部位，这些临场行为常常不会提前告知患者，增加了患者知情同意权侵犯的风险 [4]。
多国严控甚至禁止，我国尚缺规范
2006 年，前述日本患者手术直播后死亡，医疗圈哗然，日本医疗界更做出了快速的反应，日本胸外科协会和泌尿科学会相继禁止手术直播。此后几年内，美国外科医师协会和妇产科医师学会也对手术直播下了禁令。
但正如前文所述，手术直播也确实有其不可磨灭的优势，一禁了之似乎并非上策。近年来，国外诞生了一些规范，以实现手术直播的严格管理。例如欧洲泌尿外科协会的手术直播规范包括以下几条：
外科医生必须足够熟练，每年进行大量类似病例的手术。
标准病例比极端病例更可取；选择的患者必须符合医学教育目标。
必须提前得到患者许可才能进行手术直播，包括进行手术的时间；不能为达成手术直播而延误病人的治疗。
手术医生必须提前提交一份详细的偏好清单，包括器械、一次性用品和设备，病人、外科医生和助理护士的安排等。
麻醉医师必须参与计划手术过程。
另外协会还规定，手术直播数据必须提交至网络注册中心，并使用修订后的 Martin 标准报告并发症。协会将定期对结果进行审计，以评估手术直播的依从性和教育作用 [5]。
在国内手术直播正在兴起、成熟之际，法律法规尚不健全的问题也日渐受到重视。
去年十三届全国人大五次会议期间，有代表提出第 4837 号建议：全面禁止医疗机构和医生非学术交流的手术网上现场直播。
建议递交后，国家卫健委援引《基本医疗卫生与健康促进法》、《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021～2024 年）》、《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》、《2022 年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》、《关于建立健全全媒体健康科普知识发布和传播机制的指导意见》等文件规定进行了答复 [6]。
图源：文献 6
2023 年 3 月，《中国医院管理》刊发的《医院手术直播中患者安全保障体系的完善与实施》一文，则更系统地论述了手术直播存在的管理规范问题 [4]。文章指出，从互联网监管方面，对于非盈利性的医疗直播行为，直播的平台、人员、内容无专门明确的要求，仅对于无可避免的血腥镜头，现有规则都无法作出直接解释。
同时，手术直播中，医方、患者、直播平台、观众围绕患者安全，形成了特殊的医疗服务关系，而现行的医疗卫生立法中没有专门条款对手术直播形成的上述特殊医疗服务关系进行调整规范。
文章进一步提到，对于一项手术直播是否可以开展，都还没有统一的手术直播准入规范，更缺乏范式。现阶段，88% 的手术直播由行业会议开展，并由医疗器械厂商赞助，手术直播中过程混乱、专家评委随意打断并指导直播医生的手术操作较为普遍[4]。
在规则缺位的情况下，许多医院暂时出台了一些院内规范，希望填补这一环节的空白，袁清所在医院就是其中之一。
「医院去年出了规定，学术直播、临床实践教学直播有不同的规则，必须通过院内审核。只有直播使用的术式达到一定台数的医生，才有资格申请直播。同时对于患者的选择也有规范，比如必须经病情评估适合直播，并将直播的场景、受众范围、播出形式等完全告知患方、签知情同意。」
从实际出发，手术直播有其存在的必要性。有法律框架、具体到实施细节却无规范可依，或许是现阶段手术直播最值得关注的问题。
文中安泽、冯平章、袁清均为化名
策划：云也| 监制：gyouza
题图来源：视觉中国
参考资料：
[1]COLLINGRIDGE D. The social control of technology [M]. NewYork: St. Martin’s Press, 1980
[2]Khan SAA, Chang RTM, Ahmed K, et al. Live surgical education: a perspective from the surgeons who perform it. BJU Int 2014;114:151–158.
[3]Knol Joep,Bonjer Jaap,Houben Bert et al. New Paradigm of Live Surgical Education: Synchronized Deferred Live Surgery.[J] .J Am Coll Surg, 2018, 227: 467-473.
[4]李永威,冯磊.医院手术直播中患者安全保障体系的完善与实施[J].中国医院管理,2023,43(3):59-62
[5]European Association of Urology – Live Surgery Endorsement Guide.
[6]http://www.nhc.gov.cn/wjw/jiany/202211/706c1b8fa5274362a3019fdbc8126d6e.shtml
本文作者：云也
